Уровни сердечного тропонина в острой сердечной недостаточности

Сердечный тропонин (cTn) является основным биомаркером для диагностики инфаркта миокарда (ИМ). Действительно, как указано в таблице 1 , он соответствует всем определениям биомаркера для острого коронарного синдрома (ОКС), как это было предложено Майзелем. 2 В условиях ОКС, помимо диагностического использования, он является прогностическим, клинически активным и может отслеживаться во время терапии как суррогат улучшения. При острой декомпенсированной сердечной недостаточности (AHF) cTn является ценным биомаркером для прогноза; однако, это не помогает в диагностике AHF, и его роль как действующего биомаркера неясна. Руководства рекомендуют измерять уровни cTn у пациентов, страдающих AHF, для оценки случаев ОКС, а также для оценки прогноза и тяжести заболевания. Есть много причин, по которым уровни cTn могут быть повышены при сердечной недостаточности, а также при других болезненных процессах, других чем острая ишемия. 1 Значение тропонина при сердечной недостаточности было рассмотрено ранее.4,5. В этом обзоре основное внимание будет уделено литературе о повышении cTn у пациентов, страдающих ОГФ, с особым вниманием к новым анализам тропонина (hsTn) с высокой чувствительностью.

Физиология тропонинового комплекса и характеристика клинических исследований

Тропониновый комплекс играет критическую роль в регуляции сокращения миоцитов. Этот комплекс состоит из трех субъединиц, которые регулируют взаимодействие актин-миозин: С, Т и I. Тропонин Т связывает комплекс с тропомиозином, который обернут вокруг актина. Тропонин I ингибирует взаимодействие актин-миозин. Тропонин С связывает кальций, тем самым регулируя ингибирование актина-миозина. При наличии потенциала действия внутриклеточная концентрация кальция увеличивается, и кальций связывает тропонин С, что приводит к конформационному изменению тропонина I и тропомиозина, устраняя тем самым ингибирование взаимодействия актин-миозин. Этот процесс происходит в скелетной и сердечной мышцах, но не в гладких мышцах.

Тропонин С экспрессируется как одна изоформа, которая одинакова в скелетной и сердечной мышцах. Изоформы тропонина T и I различны для скелетной и сердечной мышц; это различие используется в клинических анализах. Одним примечательным аспектом физиологии cTn является то, что не весь сердечный тропонин T или I (cTnT или cTnI) связан с сократительным аппаратом. Менее 10% свободно в цитозоле, причем cTnI состоит из большей доли, чем cTnT.7. Этот цитозольный пул может играть важную роль в высвобождении cTn при сердечной недостаточности.

Поскольку изоформы тропонина T и I специфичны для сердечной мышцы, это позволило разработать клинические анализы для количественной оценки cTnT и cTnI. В то время как несколько компаний проводят анализ cTnI, анализ cTnT строго принадлежит Roche Diagnostics (Индианаполис, Индиана, США). В большинстве исследований, оценивающих тропонин при сердечной недостаточности, использовались ранние традиционные анализы. Эти анализы способны обнаружить тропонин на уровне микрограмма. Однако анализы для обеих этих субъединиц проходили через несколько поколений, причем каждое поколение увеличивало чувствительность к обнаружению cTn на более низких уровнях. Это привело к анализу hsTn последнего поколения с возможностью обнаружения тропонина на уровне нанограмм и пикограмм. Эти анализы по определению должны быть в состоянии обнаружить cTn у> 50% здоровых субъектов и в идеале> 95% .8. Как традиционные, так и hsTn-анализы продемонстрировали важную прогностическую ценность при AHF.

Патофизиология тропонина при сердечной недостаточности

Точный механизм повышения уровня cTn при острой и хронической сердечной недостаточности неизвестен, но многие механизмы, как полагают, играют определенную роль ( рис. 1 ) .9 ОКС всегда учитывается, и ИМ типа I следует оценивать у пациента с AHF.3,9 Другая возможность - инфаркт типа II из-за несоответствия спроса и предложения. Это может происходить у пациентов как с ишемической кардиомиопатией, так и без нее. Хотя основным механизмом, как полагают, является субэндокардиальная ишемия, другие потенциальные движущие факторы могут внести свой вклад, включая повышенное давление наполнения, повышенное напряжение на стенке, эндотелиальную дисфункцию, тахикардию, аритмию, анемию и гипотензию.5,9 Увеличение протяженности кардиомиоцитов и проницаемости плазматической мембраны может привести к к высвобождению cTn из цитозольного пула.10,11 Кроме того, повышенный стресс на стенке может привести к апоптозу кардиомиоцитов, аутофагии и разрушению сократительного аппарата, высвобождая cTn.12,13 Воспалительные цитокины и нейрогормоны могут быть непосредственно токсичными для кардиомиоцитов, как это предлагается при кардиомиопатии, вызванной стрессом. 14 Токсичные вещества, такие как алкоголь, кокаин, метамфетамин или химиотерапия, могут приводить к высвобождению cTn различными механизмами. Точные механизмы, приводящие к повышению cTn при AHF, неизвестны, но могут способствовать множественные процессы, включая как ишемические, так и неишемические механизмы.

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Тропонин и острая сердечная недостаточность

Хотя повышение уровня тропонина явно не является диагностическим признаком острой сердечной недостаточности, имеются неопровержимые доказательства, свидетельствующие о повышении показателей заболеваемости и смертности у пациентов с ОВЧ и повышенным уровнем cTn. Исследования варьировались в зависимости от типа используемого анализа тропонина (I или T), а также от предельных значений, используемых для определения положительного теста. Кроме того, как обсуждалось выше, поскольку анализы cTn были дополнительно усовершенствованы, они способны обнаруживать cTn в меньших количествах в крови. Благодаря всем этим итерациям анализа тропонинов cTn сохраняет свою прогностическую способность.

Прогностическая ценность тропонина с помощью обычных анализов

Самым крупным исследованием, в котором исследуется cTn при AHF, является Национальный регистр острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE), регистр наблюдений госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в 274 больницах15. В анализе 67 924 пациентов, 4240 (6,2%) пациентов имели положительный результат теста cTn при поступлении (cTnT> 0,1 мкг / л и cTnI> 1 мкг / л). Пациенты с положительным результатом теста cTn имели более низкое систолическое артериальное давление при поступлении и меньшую фракцию выброса. Эти пациенты также имели более высокие показатели внутрибольничной смертности (8,0%) по сравнению с пациентами с отрицательным результатом (2,7%), с поправкой на ИЛИ 2,55 для риска смерти ( Рисунок 2 ). Этот повышенный риск сохранялся при корректировке на различные виды стационарной терапии, другие известные факторы риска для увеличения смертности и независимо от того, была ли сердечная недостаточность ишемической или неишемической по происхождению. Ограничением этого исследования было то, что авторы не могли определить, было ли повышение уровня cTn связано с событием ACS. Тем не менее, это крупнейшее исследование, в котором исследуется cTn при AHF, показывающее значительно более высокий уровень смертности в стационаре с повышенным уровнем cTn.

Исследования, изучающие только cTnI при AHF, обнаружили повышенный риск развития нежелательных явлений с повышенным уровнем. В исследовании EFFECT («Улучшенная обратная связь для эффективного лечения сердца»), в котором участвовало 2025 пациентов, пик cTnI> 0,5 мкг / л, измеренный в первые 48 часов госпитализации, был независимым предиктором смертности от всех причин через 1 год с ЧСС 1,49. 16 ЧСС увеличилась с уровнем cTnI (1,1 на 1 мкг / л), и этот риск не варьировал между пациентами с острой ишемией или без нее. Небольшие исследования также продемонстрировали увеличение долгосрочной смертности с повышенным уровнем cTnI.17,18 Повышенный уровень cTnI при поступлении был связан с более низкой фракцией выброса, более высоким систолическим давлением в легочной артерии и увеличенной продолжительностью пребывания в стационаре. 17,18 Постоянно повышенный уровень cTnI при повторных госпитализациях, особенно если> 0,04 нг / мл, связан с увеличением долгосрочной смертности.

Подобно cTnI, повышенные уровни cTnT у пациентов с AHF продемонстрировали повышенную частоту нежелательных явлений. Повышенный уровень cTnT (≥0,1 нг / мл) при поступлении был связан с повышенным риском повторной госпитализации и смертности от сердечной недостаточности. 20,21 Эти ассоциации наблюдались в течение 3 лет после госпитализации с индексом, когда уровни cTnT впервые стали повышенными22. Повышенный уровень cTnT во время выписки из госпитализации по поводу AHF предсказывает повышенный риск обострения сердечной недостаточности, сердечной смерти и общей смертности (ЧСС 5) .23 Подобно cTnI, cTnT имеет прогностическое применение для рисков смертности и заболеваемости.

Последовательное измерение уровней cTn во время госпитализации по поводу AHF неоднократно было показано для прогностического применения. В исследовании PROTECT (плацебо-контролируемое рандомизированное исследование селективного антагониста аденозиновых рецепторов A1 - ролофиллина у пациентов, госпитализированных с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью и объемной перегрузкой для оценки эффекта лечения на застойные явления и функцию почек), были измерены серийные значения cTnT и пациенты были стратифицированы на основе базовый статус уровня тропонина (положительный:> 0,03 нг / мл; обнаруживаемый:> 0,01 нг / мл; отрицательный: ≤0,01 нг / мл), а также считается, что он имеет конверсию, если cTn перешел от отрицательного к обнаруживаемому при серийном отборе. 24 Вкл. Анализ с несколькими переменными: у пациентов с положительным результатом теста cTn или с преобразованием в положительный показатель cTn был повышенный риск сердечно-сосудистой / почечной регоспитализации или смерти через 60 дней по сравнению с пациентами с отрицательным значением. Аналогично, в другом исследовании изначально и постоянно положительное значение cTn или преобразование в положительное значение cTn было связано с повышенным риском смертности, повторного госпитализации и комбинированной конечной точки смерти и повторной госпитализации. 25 В PRESERVD-HF (Pilot Randomized В исследовании «Несиритид в сравнении с добутамином при сердечной недостаточности» было обнаружено, что значительная часть пациентов имела повышенный уровень cTn при поступлении, который повышался во время госпитализации до падения или плато.26 Первоначально обнаруживаемые и пиковые уровни cTn были связаны с худшим краткосрочным периодом. последствия смерти или ухудшения сердечной недостаточности. Эти исследования предполагают, что последовательные измерения уровней cTn во время госпитализации могут повысить его прогностическую ценность.

Другие уникальные корреляции были обнаружены у пациентов с повышенным уровнем cTn и страдающих AHF. Повышенный уровень cTnT> 0,2 нг / мл был связан с более длинным концевым диастолическим диаметром левого желудочка и конечным систолическим диаметром и меньшей фракцией выброса. 27 Повышенное систолическое артериальное давление и нормальный уровень cTnI (<2,0 нг / мл) были эффективными при выявлении населения с низким риском возникновения нежелательных явлений, которые могли бы контролироваться в блоке наблюдения.28 Как подробно описано выше, повышенный уровень cTn, как было показано, предсказывает смертность и повторные госпитализации, и это прогностическое значение было сохранено в качестве значимой переменной в нескольких случаях. модели, прогнозирующие смерть и реадмиссию. 29,30 Пациенты с острым кардиогенным отеком легких без ИМ, имеющие уровень cTnT> 0,1 нг / мл, связаны с более высоким долгосрочным риском смертности31. В целом, данные в подавляющем большинстве свидетельствуют о том, что повышенный уровень cTn Уровень у пациентов с AHF предсказывает повышенную смертность, а также повышенный риск реадмиссии и корреляцию с более тяжелой сердечной дисфункцией.

Большинство исследований, в которых изучался повышенный уровень cTn при AHF, было сосредоточено на пациентах с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса или комбинированных пациентах с сердечной недостаточностью с уменьшенной фракцией выброса и сохраненной фракцией выброса. Исследования, посвященные исключительно пациентам с AHF с сохраненным выбросом и повышенным уровнем cTn, также показали связь с худшими исходами по сравнению с пациентами с необнаружимым cTn. В анализе подгрупп пациентов с фракцией выброса ≥45% в исследовании ALARM-HF (Глобальное исследование острой сердечной недостаточности стандартного лечения) повышенный уровень cTnT (> 0,01 нг / мл) был предиктором увеличения показателей внутрибольничной смертности. 32 В другом исследовании, включающем когорту пациентов с фракцией выброса ≥40%, уровень cTnT ≥0,02 нг / мл был связан с худшими клиническими исходами смерти и повторной госпитализации через 6 месяцев с ЧСС 1,8 по сравнению с пациентами, у которых cTnT был < 0.02.33 Исследование пациентов с сохраненной фракцией выброса показало, что повышенный уровень cTn коррелирует с конечным диастолическим размером левого желудочка и пиковой скоростью волны Допплера Еа в тканях.34 В целом, эти исследования ясно показывают, что повышенный уровень cTn у пациентов с предсердиями AHF плохие краткосрочные и отдаленные результаты независимо от характеристик сердечной недостаточности.

Прогностическая ценность hsTn

С развитием анализов hsTn и обнаружением cTn на чрезвычайно низких уровнях обнаруживаемый уровень тропонина продолжал демонстрировать прогностическую ценность у пациентов с AHF. Yue и соавторы первыми изучили результаты серийных измерений hsTn I (hsTnI) у пациентов, поступивших с AHF, с использованием высокочувствительного анализа VerisensTM RUO Human cTnI (Наносфера). В этом исследовании 144 серийных пациентов, страдающих ОГФ, hsTnI оценивался от поступления до выписки с последующим наблюдением через 90 дней для реадмиссии и смертности, связанной с сердечной недостаточностью. 35 Почти у каждого пациента уровень тропонина был обнаружен выше предела обнаружения анализ. У пациентов с повышенным уровнем hsTnI во время лечения уровень смертности был выше, чем у пациентов со стабильным или снижающимся уровнем hsTnI. Пациенты с уровнем выделения hsTnI> 23,25 нг / л имели повышенный риск реадмиссии и смертности ( рис. 3 ). В анализе исследования ASCENDHF уровень hsTnI> 0,034 нг / мл при поступлении был связан с повышенным риском внутрибольничной смертности, ухудшением сердечной недостаточности при поступлении и увеличением продолжительности пребывания в стационаре в первые 7 дней, но не отдаленные результаты через 30 или 180 дней. 36 Подгруппе пациентов проводились измерения hsTnI при поступлении и через 48–72 часа. Пациенты с повышением уровня hsTnI на 20% имели повышенный риск 30-дневной смертности, а в модели логистической регрессии значение hsTnI через 48–72 часа было связано с 30-дневной смертностью, но не с величиной при поступлении.

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Анализы с использованием hsTn T (hsTnT) также имеют прогностическое значение, аналогичное значению hsTnI. В исследовании 202 пациентов с AHF были проведены общепринятые анализы cTnT и hsTnT, и пациенты наблюдались в течение> 1 года на смертность.37 Как cTnT, так и hsTnT имели прогностическое значение для смерти. У пациентов с уровнем cTnT <0,03 нг / мл добавление положительного значения hsTnT, особенно если оно превышает 20 пг / мл, улучшило прогнозирование риска смерти по сравнению только с клиническими факторами. В другом исследовании были включены 113 пациентов с ОГФ и обычным результатом теста cTnT ниже порога 0,03 нг / мл при поступлении.38 Было обнаружено, что повышенный уровень hsTnT при поступлении, особенно если> 77 пг / мл, является значимым предиктором смерти, и сохранил это значение в многомерном анализе с ЧСС 1,003. В ретроспективном анализе 100 пациентов, поступивших со значениями AHF и hsTnT, измеренными в дни 1 и 3, было обнаружено, что пациенты, у которых снижены уровни hsTnT, реагируют на терапию и возвращаются в компенсированное состояние, в то время как те, чьи уровни hsTnT не изменились, остаются декомпенсированными .39 Кроме того, пациенты, у которых уровни hsTnT повышались в течение этого времени, имели более длительные сроки госпитализации. Поскольку hsTn-анализы становятся все более широко используемыми, эти исследования показывают, что у пациентов с AHF hsTn сохраняет прогностическое применение, аналогичное традиционным cTn-тестам.

Мультимаркерные модели

Один только сердечный тропонин демонстрирует значительное прогностическое использование у пациентов с ОВЧ, но он также широко используется с другими биомаркерами для прогнозирования результатов. Неоднократно cTn был спарен с натрийуретическим пептидом B-типа (BNP) или N-концевым pro-BNP (NT-proBNP) и показал прогностическую ценность. В реестре ADHERE был оценен риск внутрибольничной смертности у пациентов, стратифицированных в соответствии с уровнем BNP (выше или ниже медианы 840 пг / мл) и уровнем cTn (повышенным или нет). Было обнаружено, что у пациентов с уровнем BNP выше медианы и повышенным cTn повышен риск внутрибольничной смертности с OR 2,09,40. При стратификации по BNP и cTn возрастающий риск был обнаружен с: BNP ≥840 пг / ml / cTn не увеличился (OR, 1.56), BNP <840 пг / мл / cTn увеличился (OR, 1.69), а BNP ≥840 pg / ml / cTn увеличился (OR, 3.00). В небольшом исследовании повышение NT-proBNP и cTnT было связано с увеличением частоты нежелательных явлений, включая смертность и повторную госпитализацию. 41 Исследования по оптимальному времени для измерения этих биомаркеров для прогнозирования отдаленных результатов имели противоречивые результаты. Одно исследование показало, что измерение уровней NT-proBNP и cTn при поступлении являются более сильными предикторами отдаленных исходов смерти и повторной госпитализации, чем значения, измеренные при выписке.42 Еще одно исследование обнаружило, что уровни NT-proBNP при выписке обнаруживаются с определяемым значением cTnT и Функциональный класс Нью-Йоркской ассоциации кардиологов при выписке был самым сильным прогностическим фактором смерти и смерти или сердечно-сосудистой госпитализации.43 Несмотря на это, эти исследования показывают комбинированное прогностическое использование cTn с BNP или NT-proBNP для прогнозирования заболеваемости и смертности.

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Добавление С-реактивного белка (СРБ) к cTn и BNP усиливает прогностическую способность в мультимаркерных панелях. В исследовании 102 пациентов с AHF комбинация CRP, BNP и cTn имела наибольшую прогностическую ценность для смертности через 31 день.44 В исследовании 593 пациентов добавление CRP, BNP и cTn к модели с использованием клинических переменных Значительно улучшился прогноз смертности в течение 1 года45. Однако для улучшения прогностической способности модели потребовалось только добавление двух из трех биомаркеров, а добавление всех трех биомаркеров не принесло существенного преимущества по сравнению с добавлением двух. HsTn также добавляет прогностическую ценность в мультимаркерные модели. В исследовании 107 пациентов с ОГФ уровни растворимого ST2, hsTn и NT-proBNP были измерены при поступлении и оценены для прогнозирования риска смерти.46 Коэффициент смертности составил 0% у пациентов со всеми тремя биомаркерами ниже их оптимального порога значения и 53% у пациентов с повышенными уровнями всех трех биомаркеров. Для каждого повышенного биомаркера риск смерти повышался с ЧСС 2,64. Эти исследования подчеркивают независимое прогностическое значение, которое сохраняет cTn при прогнозировании результатов в моделях мультимаркерного прогнозирования.

Клиническая значимость

Нет сомнений в том, что повышенный уровень тропонина является прогностическим при AHF и что чем выше уровень, тем хуже прогноз. Важно помнить, что cTn является маркером некроза миокарда и в основном используется для диагностики ОКС, которая может быть причиной возникновения ОВЧ-события. В этой роли процентное изменение значения тропонина при последовательных измерениях и абсолютное пиковое значение предоставляют важную диагностическую и прогностическую информацию. 47,48 Мало того, что важно измерять уровни cTn для оценки ОКС, но и значение также обеспечивает значительный прогностический показатель. информация о смертности, а также о рисках реадмиссии и связана с другими различными конечными точками. Хотя обнаружение повышенного cTn помогает врачу рискнуть стратифицировать пациента для результатов, оно не обязательно помогает направлять немедленную терапию. Оставшиеся без ответа вопросы приведены во вставке 1 .

Вне события ACS, которое можно лечить с помощью реваскуляризации, неизвестно, какие меры, если таковые имеются, можно предпринять, чтобы снизить повышенный уровень cTn и снизить риски смертности и реадмиссии. Таким образом, повышенный уровень cTn ограничен в его способности создавать действенный триггер для терапии, такой как усиление нейрогормональной блокады, добавление антиангиналов, таких как нитраты или ранолазин, или увеличение диуреза. Однако, благодаря своей способности прогнозировать прогноз самостоятельно и в моделях, он может помочь клиницисту проинформировать пациента о прогнозе, а также рассмотреть вопрос о том, оправдано ли направление к специалисту / центру по передовой терапии для опытной сердечной недостаточности. В заключение следует отметить, что убедительные данные подтверждают, что сердечный тропонин является фундаментальным биомаркером при оценке состояния пациента с ОГФ для оценки ОКС и прогнозирования смертности и реадмиссии, что может помочь клиницисту в планировании долгосрочного ведения пациента.

Похожие